(Л. 5) Государю, царю и великому князю Михаилу Федоровичю всеа Русии холопи твои Сенка Прозоровской, Михалко Белоселской челом бьют. В прошлом, государь, во 141-м году августа в 20 день приходили гетман Радивил да Олександро Гасевской с полскими, и с литовскими, и с неметцкими людми с конными и с пешими по оршанской по нижней по луговой дороге под острог нашево, холопей твоих, полку и был бой. И которово, государь, города на том бою Самоилова полку Шарла дворяня и дети боярские, ройтары, раненвы, и я, холоп твой, тех дворян и детей боярских раненых отсмотря отпустил к тебе, государю, царю и великому князю Михаилу Федоровичю всеа Русии. А хто, государь, имяны дворяня и дети боярские, ройтары, ранены и почему хто ранен, и тому, роспись подклея под сею отпискою, послали к тебе, государю, к Москве.
(Л. 6) Роспись раненым.
Кострома.
Федот Офонасьев сын Полозов. Ранен ис пищали по правой руке по долони по середнему персту на вылет. Дать на лечбу 4 рубли.
Марко Офонасьев сын Ерлыков. Ранен ис пищали по левой ноге по икре навылет. Дать 4 рубли.
Гордей Услюмов сын Шахов. Ранен ис пищали по левому плечу, пулка в нем. Дать 4 рубли.
Тула.
Федор Силин сын Дворянкин. Ранен ис пищали по левой руке вдолон навылет. Дать на лечбу 4 рубли.
Кошира.
Василей Федоров сын Лихорев. Ранен ис пищали по левой ноге повыше колена, пулка в нем. Дать на лечбу 4 рубли.
Резань.
Юрьи Иванов сын Обезьянинов. Ранен ис пищали по левой ноге по колену в чашку навылет. Дать 4 рубли.
Пометы на л. 5 об.: Государю, царю и великому князю Михаилу Федоровичю всеа Русии.
142-го сентября в 20 день каширенин Василей Лихарев.
РГАДА. Ф. 210. Оп. 10. Ед. хр. 53. Л. 5-6.
